Adli Tıp Gözüyle İlaç Uygulama Hataları
Özet
İlaç uygulaması, birçok disiplini içine alan bir süreçtir. Bu süreç öncelikle hasta bireyin muayenesi, sonrasında ilaç için istem verilmesi; ilacın hemşire, hekim veya hasta bireyin kendisi ya da yakınları tarafından uygulanması, kayıt edilmesi ve etkin tepkinin gözlenmesi ile sonlanır. Tıbbi hatalar arasında da en yaygın hata ilaç uygulama hatalarıdır. İlaç hatalarının sıklığı bilinmemektedir. Çünkü ilaç hatalarının bildirilmesi, sağlık personelinin bireysel kararı ve vicdanı ile ilişkilidir. Genellikle sağlık çalışanları hataları önemsemediklerinden ve/veya korktuklarından bildirmemektedir. Oysa ilaç hatalarıancak her bir hata rapor edilirse önlenebilir. Bu yazıda 2 ilaç uygulama hatası izlenen hasta sunularak konuya dikkat çekmek istenmiştir.
Referanslar
NCC MERP 2015b, http://www.nccmerp.org/about-medication-errors
Akalın E. Tıbbi hatalar: nedir, nasıl önlenebilir? Ankemderg 15, no.3: 244-246, 2001.
Akalın EH. Medikasyon Hataları, Ankem Dergisi 2004; 18 (Ek 2): 10-11.
Berdot S, Sabatier B, Gillaizeau F, et al. Evaluation of drug administration errors in a teaching hospital. BMC Health Serv Res 2012;12:60.
Berdot S, Gillaizeau F, Caruba T, Prognon P, Durieux P, Sabatier B. Drugadministrationerrors in hospitalinpatients: a systematicreview. PLoSOne 2013;20;8(6):68856
Hicks RW, Cousins DD, Williams RL. Selected medication-error data from USP’s MEDMARX program for 2002. Am J Health Syst Pharm 2004;61:993-1000.
Pasto-Cardona L, Masuet-Aumatell C, et al. Incident study of medication errors in drug use processes: prescription, transcription, validation, preparation, dispensing and administering in the hospital environment . Farm Hosp 2009;33:257–268.
Aygın D, Cengiz H. İlaç uygulama hataları ve hemşirenin sorumluluğu Şişli Etfal Eğitim Araştırma Hastanesi Tıp Bülteni 2011;45:110-114.
Çırpı F, Merih YD, Kocabey MY. Hasta Güvenliğine Yönelik Hemşirelik Uygulamalarının Ve Hemşirelerin Bu Konudaki Görüşlerinin Belirlenmesi. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi 2009; 2(3):26-34.
Tissot E, Cornette C, Limat S, et al. Observational study of potential risk factors of medication administration errors. Pharm World Sci 2003;25:264–268.
Barker KN, Flynn EA, Pepper GA, et al. Medication errors observed in 36 healthcare facilities. Arch Intern Med 2002;9:1897-903.
Aydın G, Gökçe Ö, Erbeyin H, et al. İlaç Uygulama Hataları: Bir Hastanede HTEA Tekniği Kullanılarak Yürütülen Sistem İyileştirme Çalışması. Sağlıkta Performans ve Kalite Dergisi 2013; 1: 17 – 41
Leape LL, Bates DW, Cullen DJ. Sysytems Analysis of Adverse Drug Events. JAMA 1995;5:274:35-43.
Andel C, Davidow SL, Hollander M, Morenad A. Theeconomics of healthcarequalityandmedicalerrors, Journal of HealthCare Finance 2012; 39:39-50
Ateş Ç. Bir eğitim ve araştırma hastanesinde hemşirelerin ilaç uygulama hataları ve hata nedenlerinin belirlenmesi. Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, Ankara, 2010.
Karadağ A. Hemşire ilaç uygulama hatalarını önlemede anahtar kişi (mi) dir? 2009. http://www. turkhemsirelerdernegi.org.tr/menu/saglik-guncel/thd-sagligin-sesi
Aştı T,Acaroğlu R. Hemşirelikte Sık Karşılaşılan Hatalı Uygulamalar. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2000;4: 22-27
Ghaleb MA, Barber N, Dean Franklin B, Wong ICK. Theincidenceandnature of prescribingandmedicationadministrationerrors in paediatricinpatients. ArchDis Child 2010; 95: 113–118. doi: 10.1136/adc.2009.158485.
Karataş M, Yakıncı C. Tıbbi hata nedenleri ve çözüm yolları, İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 17 (3) 233-236, 2010.
İntepeler ŞS, Dursun M. Tıbbi hatalar ve tıbbi hata bildirim sistemleri. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi 2012; 15: 129-135
Härkänen M, Vehviläinen-Julkunen K, Murrells T, Rafferty AM, Franklin BD.Medication administration errors andmortality: Incidentsreported in EnglandandWalesbetween 2007 ̶ 2016.ResSocialAdmPharm. 2019 Jul;15(7):858-863. doi: 10.1016/j.sapharm.2018.11.010.
Özkaya N. 2002–2006 Yılları arasında adli tıp kurumu 3.ihtisas kurulunca görüş bildirilen pediatrik malpraktis iddialarının incelenmesi ve tıbbi hataların tespiti. İ.Ü.Adli Tıp Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, İstanbul, (Prof. Dr. İmdat Elmas), 2008.
Bol P. İlaç uygulama hataları ve hataların raporlanmasına ilişkin hemşirelerin tutumlarının incelenmesi. Dokuz Eylül Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Sağlıkta Kalite Geliştirme ve Akreditasyon Programı Yüksek Lisans Tezi, İzmir, (Yar. Doç. Dr. Bahattin Taylan ve Doç. Dr. Şeyda Seren İntepeler), 2012.
Dikmen DY, Yorgun S, Yeşilçam N. Hemşirelerin tıbbi hatalara eğilimlerinin belirlenmesi, Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Dergisi. 2014; 44–56.
Fisun V, Seval Ç, Birol V. Sık karşılaşılan ilaç uygulama hataları ve ilaç güvenliği. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, c:5(4), 2014
Akılcı A, Dağıstanlı S., Aydınkarahaliloğlu D., Şardaş S. Ulusal Farmakovijilans Sistemi. Türk Farmakoloji Derneği Klinik Farmakoloji Çalışma Grubu Elektronik Bülteni www.tdf.or g.tr/kfcg.html 2005;3:19-22.
Routledge P. 150 years of pharmacovigilance. Lancet 1998;18:1200-1.
https://kalite.saglik.gov.tr/TR,9209/hata-siniflandirma-sistemleri-hss.html, http://www.hastaguvenligimiz.com/EK-1%20ilac.pdf.
Bülbül A, Kunt A, Selalmaz M, Sözeri Ş, Uslu S, Nuhoğlu A. Çocuk hemşirelerinin ilaç uygulama ve hazırlama bilgi durumunun değerlendirilmesi, Türk Pediatri Arşivi, 2014; 49: 333-9.
Büyük ET, Güdek E, Güney Z, Yıldırım S, Akkoca S. Pediatrik onkoloji birimlerinde çalışan hemşirelerin kemoterapi ilaçları ile ilgili deneyimledikleri ilaç uygulama hataları, TheJournal of PediatricResearch, 2014; 1(4): 207-11.
Özkan S, Kocaman G, Öztürk C. Çocuklarda ilaç uygulama hatalarının önlenmesine yönelik yöntemlerin etkinliği. Türk Ped Arş 2013; 299-302.
Eşer İ, Khorshıd L, Türk G, Toros F. Hemşirelerin İlaç Hatası Yapmalarına Yol Açabilecek Etkenlerin Saptanması. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 2007;23(2):81-91.
