Yoğun Bakımda Ağrı Yönetiminde Paradigma Değişimi: Biyobelirteç Temelli Multidisipliner Yaklaşımlar
Özet
Yoğun bakımda ağrı, kritik hastalığın biyolojik yükü ile analjezik tedavinin iyatrojenik riskleri arasında kurulan ince dengenin merkezindedir. İletişim kurabilen hastada öz-bildirim altın standarttır; ancak entübasyon, deliryum, derin sedasyon ve nöromusküler blokaj bu standardı çoğu zaman erişilemez kılar. Güncel uygulama CPOT ve BPS gibi davranış ölçeklerine dayanır; buna karşın bu ölçekler derin sedasyon, nörolojik hasar ve paralizi varlığında kör noktalar üretir. Bu bölüm, yoğun bakımda ağrı yönetimindeki paradigma değişimini, davranışsal gözlem temelli tek katmanlı modelden; klinik bağlam, davranışsal ölçekler, dijital/fizyolojik sinyaller, aday moleküler biyobelirteçler ve farmakogenomik verileri birleştiren çok katmanlı, biyobelirteç bilgilenmiş ve multidisipliner bir modele geçiş olarak tartışmaktadır. İnflamatuvar sitokinler, nöropeptitler, kortizol ve tükürük alfa-amilaz gibi moleküler adaylar; analjezi nosisepsiyon indeksi, videopupillometri, çok parametreli nosisepsiyon indeksleri ve yapay zekâ destekli karar sistemleriyle birlikte ele alınmaktadır. Bununla birlikte, güncel kanıtlar tek bir biyobelirtecin bugün için öz-bildirim veya CPOT/BPS'nin yerini alacak düzeye ulaşmadığını göstermektedir. Bu nedenle önerilen yeni paradigma, mevcut doğrulanmış araçları terk etmek değil; bunları fizyolojik ve biyolojik verilerle zenginleştirerek ağrıyı bir 'kompozit biyolojik fenotip' olarak izlemektir. Bölüm ayrıca CYP2D6 başta olmak üzere farmakogenomik verilerin hassas analjeziye potansiyel katkısını, yoğun bakım hemşiresi, anesteziyoloji/yoğun bakım uzmanı, klinik eczacı, biyokimya/genetik ve veri bilimi ekiplerinin rolünü ve önümüzdeki dönemin araştırma önceliklerini tartışmaktadır.
Referanslar
Raja SN, Carr DB, Cohen M, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020;161(9):1976-1982. doi:10.1097/j.pain.0000000000001939
Herlianita R, Chang CJ, Pangaribuan SM, et al. Occurrence rate and risk factors for rest and procedural pain in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Intensive and Critical Care Nursing. 2025;88:104002. doi:10.1016/j.iccn.2025.104002
Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU. Critical Care Medicine. 2018;46(9):e825-e873. doi:10.1097/CCM.0000000000003299
Kemp HI, Laycock H, Costello A, et al. Chronic pain in critical care survivors: a narrative review. British Journal of Anaesthesia. 2019;123(2):e372-e384. doi:10.1016/j.bja.2019.03.025
Lewis K, Balas MC, Stollings JL, et al. A focused update to the clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, anxiety, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU. Critical Care Medicine. 2025;53(3):e711-e727. doi:10.1097/CCM.0000000000006574
Pun BT, Balas MC, Barnes-Daly MA, et al. Caring for critically ill patients with the ABCDEF bundle: results of the ICU Liberation Collaborative in over 15,000 adults. Critical Care Medicine. 2019;47(1):3-14. doi:10.1097/CCM.0000000000003482
Hume NE, Zerfas I, Wong A, et al. Clinical impact of the implementation strategies used to apply the 2013 pain, agitation/sedation, delirium or 2018 pain, agitation/sedation, delirium, immobility, sleep disruption guideline recommendations: a systematic review and meta-analysis. Critical Care Medicine. 2024;52(4):626-636. doi:10.1097/CCM.0000000000006178
Leong AY, Edginton S, Lee LA, et al. The association between pain, analgesia, and delirium among critically ill adults: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Medicine. 2025;51(2):342-352. doi:10.1007/s00134-025-07784-6
Gélinas C. Pain assessment in the critically ill adult: recent evidence and new trends. Intensive and Critical Care Nursing. 2016;34:1-11. doi:10.1016/j.iccn.2016.03.001
Chanques G, Gélinas C. Monitoring pain in the intensive care unit (ICU). Intensive Care Medicine. 2022;48(10):1508-1511. doi:10.1007/s00134-022-06807-w
Asimakopoulos T, Tsaroucha A, Kouri M, et al. The role of biomarkers in acute pain: a narrative review. Pain and Therapy. 2025;14(3):775-789. doi:10.1007/s40122-025-00718-6
Zarnegar R, Vounta A, Li Q, et al. Nociception related biomolecules in the adult human saliva: a scoping review with additional quantitative focus on cortisol. Molecular Pain. 2024;20:17448069241237121. doi:10.1177/17448069241237121
Mackey S, Aghaeepour N, Gaudilliere B, et al. Innovations in acute and chronic pain biomarkers: enhancing diagnosis and personalized therapy. Regional Anesthesia & Pain Medicine. 2025;50(2):110-120. doi:10.1136/rapm-2024-106030
Gélinas C, Fillion L, Puntillo KA, et al. Validation of the critical-care pain observation tool in adult patients. American Journal of Critical Care. 2006;15(4):420-427.
Payen JF, Bru O, Bosson JL, et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Critical Care Medicine. 2001;29(12):2258-2263. doi:10.1097/00003246-200112000-00004
Rijkenberg S, Stilma W, Endeman H, et al. Pain measurement in mechanically ventilated critically ill patients: Behavioral Pain Scale versus Critical-Care Pain Observation Tool. Journal of Critical Care. 2015;30(1):167-172. doi:10.1016/j.jcrc.2014.09.007
Shahiri TS, Gélinas C. The validity of vital signs for pain assessment in critically ill adults: a narrative review. Pain Management Nursing. 2023;24(3):318-328. doi:10.1016/j.pmn.2023.01.004
Biomarkers Definitions Working Group. Biomarkers and surrogate endpoints: preferred definitions and conceptual framework. Clinical Pharmacology & Therapeutics. 2001;69(3):89-95. doi:10.1067/mcp.2001.113989
Califf RM. Biomarker definitions and their applications. Experimental Biology and Medicine (Maywood). 2018;243(3):213-221. doi:10.1177/1535370217750088
Berardi G, Frey-Law L, Sluka KA, et al. Multi-Site Observational Study to Assess Biomarkers for Susceptibility or Resilience to Chronic Pain: The Acute to Chronic Pain Signatures (A2CPS) Study Protocol. Frontiers in Medicine. 2022;9:849214. doi:10.3389/fmed.2022.849214
Fillingim M, Tanguay-Sabourin C, Parisien M, et al. Biological markers and psychosocial factors predict chronic pain conditions. Nature Human Behaviour. 2025;9(8):1710-1725. doi:10.1038/s41562-025-02156-y
Chanques G, Tarri T, Ride A, et al. Analgesia nociception index for the assessment of pain in critically ill patients: a diagnostic accuracy study. British Journal of Anaesthesia. 2017;119(4):812-820. doi:10.1093/bja/aex210
Favre E, Rahmaty Z, Ben-Hamouda N, et al. Nociception assessment with videopupillometry in deeply sedated intensive care patients: discriminative and criterion validations. Australian Critical Care. 2024;37(1):84-90. doi:10.1016/j.aucc.2023.07.038
Caliskan B, Beşir Z. Nociception level index monitoring in intensive care: pain awareness in pressure ulcer care in unconscious patients: a randomized controlled pilot study. Irish Journal of Medical Science. 2025;194(6):2367-2375. doi:10.1007/s11845-025-04078-0
Kobayashi N, Watanabe K, Murakami H, et al. Continuous visualization and validation of pain in critically ill patients using artificial intelligence: a retrospective observational study. Scientific Reports. 2023;13(1):17479. doi:10.1038/s41598-023-44970-2
Crews KR, Monte AA, Huddart R, et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guideline for CYP2D6, OPRM1, and COMT Genotypes and Select Opioid Therapy. Clinical Pharmacology & Therapeutics. 2021;110(4):888-896. doi:10.1002/cpt.2149
Dzierba AL, Stollings JL, Devlin JW. A pharmacogenetic precision medicine approach to analgesia and sedation optimization in critically ill adults. Pharmacotherapy. 2023;43(11):1154-1165. doi:10.1002/phar.2768
