Edinsel Hemofili A’ya Klinik Yaklaşım: Bir Olgu Üzerinden Tanı ve Yönetim
Özet
Edinsel hemofili A, endojen faktör VIII'i nötralize eden inhibitör antikorların oluşumu nedeniyle ortaya çıkan, hayatı tehdit edebilen ciddi kanamalara neden olabilen edinilmiş bir kanama bozukluğudur. Akıla gelmediğinde kolaylıkla atlanabilen, hızlı tanı ve uygun yönetimlerle tedavi edilebilen, ancak tedavi edilmediğinde yüksek morbidite ve mortalite ile seyredebilen, bu nedenle; farkındalığın, erken teşhis ve tedavinin önemli olduğu nadir görülen bir hastalıktır. Vakaların yaklaşık yarısı idiyopatik olmakla birlikte maligniteler, gebelik, otoimmün bozukluklar, enfeksiyonlar, dermatolojik durumlar ve bazı ilaçlara eşlik edebilir. Doğum sonrasında belirgin bir neden olmaksızın kanama geçiren ve daha önce kanama bozukluğu öyküsü olmayan hastalarda postpartum EHA’ dan şüphelenilmelidir. 34 yaşında kadın hasta doğumdan yaklaşık iyi ay sonrasında başlayan yaygın hematomlar nedeni ile başvurdu. Daha öncesinde doğum da dahil olmak üzere girişimle veya spontan gelişen kanama bozukluğu tariflemiyordu. Kanama bozukluğu ile tetkik edilen hastada trombosit sayısı, INR, fibrinojen değerleri normalken yeni gelişen bir izole aPTT yüksekliği saptandı. Karışım testi inhibitör varlığı ile uyumlu idi. Faktör VIII düzeyi düşük, faktör VIII inhibitörü pozitif gelmesi üzerine postpartum EHA tanısı aldı. Birinci basamak immünsupresif tedavi olarak metilprednizolon başlandı ancak yanıt alınamaması nedenli tedaviye rituksimab eklendi. Yanıtsızlık nedeni ile sırasıyla önce siklofosfamid sonrasında MMF tedavisi aldı. Tanıdan yaklaşık 4,5 ay gibi bir süre sonunda hastalık MMF tedavisiyle kontrol altına alınabildi. Başlangıçtan itibaren tekrarlayan kanamaları by-pass edici ajanlarla kotrol altına alındı. Tedaviye yanıtı geciken hastaya sık tekrarlayan kanamalar nedeni ile kanama profilaksisi olarak emicuzumab tedavisi verildi. Emicizumab aldığı dönemde kanama görülmedi. Hastamız en son MMF tedavisi ile faktör VIII düzeyi normal, inhibitör düzeyi negatif olarak kanamasız bir şekilde izlenmektedir.
Referanslar
Cugno M, Gualtierotti R, Tedeschi A, and Meroni PL. Autoantibodies to coagulation factors: from pathophysiology to diagnosis and therapy. Autoimmun Rev 2014; 13(1): 40-8 https://doi.org/10.1016/j.autrev.2013.08.001.
Zdziarska J and Musial J. Acquired hemophilia A: an underdiagnosed, severe bleeding disorder. Pol Arch Med Wewn 2014; 124(4): 200-6 https://doi.org/10.20452/pamw.2192.
Kruse-Jarres R, Kempton CL, Baudo F, Collins PW, Knoebl Pve ark. Acquired hemophilia A: Updated review of evidence and treatment guidance. Am J Hematol 2017; 92(7): 695-705 https://doi.org/10.1002/ajh.24777.
El Demerdash DM, Ayad A, and Tawfik N. Acquired hemophilia A (AHA): underreported, underdiagnosed, undertreated medical condition. Egypt J Intern Med 2022; 34(1): 12 https://doi.org/10.1186/s43162-021-00074-9.
Radwi M and Farsi S. A case report of acquired hemophilia following COVID-19 vaccine. J Thromb Haemost 2021; 19(6): 1515-1518 https://doi.org/10.1111/jth.15291.
Franchini M, Zaffanello M, and Lippi G. Acquired hemophilia in pediatrics: a systematic review. Pediatr Blood Cancer 2010; 55(4): 606-11 https://doi.org/10.1002/pbc.22657.
Tengborn L, Baudo F, Huth-Kuhne A, Knoebl P, Levesque Hve ark. Pregnancy-associated acquired haemophilia A: results from the European Acquired Haemophilia (EACH2) registry. BJOG 2012; 119(12): 1529-37 https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2012.03469.x.
Bouvry P and Recloux P. Acquired hemophilia. Haematologica 1994; 79(6): 550-6
Huth-Kuhne A, Baudo F, Collins P, Ingerslev J, Kessler CMve ark. International recommendations on the diagnosis and treatment of patients with acquired hemophilia A. Haematologica 2009; 94(4): 566-75 https://doi.org/10.3324/haematol.2008.001743.
Collins PW, Hirsch S, Baglin TP, Dolan G, Hanley Jve ark. Acquired hemophilia A in the United Kingdom: a 2-year national surveillance study by the United Kingdom Haemophilia Centre Doctors' Organisation. Blood 2007; 109(5): 1870-7 https://doi.org/10.1182/blood-2006-06-029850.
Knoebl P, Marco P, Baudo F, Collins P, Huth-Kuhne Ave ark. Demographic and clinical data in acquired hemophilia A: results from the European Acquired Haemophilia Registry (EACH2). J Thromb Haemost 2012; 10(4): 622-31 https://doi.org/10.1111/j.1538-7836.2012.04654.x.
Collins PW. Therapeutic challenges in acquired factor VIII deficiency. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2012; 2012: 369-74 https://doi.org/10.1182/asheducation-2012.1.369.
Baudo F, Collins P, Huth-Kuhne A, Levesque H, Marco Pve ark. Management of bleeding in acquired hemophilia A: results from the European Acquired Haemophilia (EACH2) Registry. Blood 2012; 120(1): 39-46 https://doi.org/10.1182/blood-2012-02-408930.
Franchini M and Lippi G. The use of desmopressin in acquired haemophilia A: a systematic review. Blood Transfus 2011; 9(4): 377-82 https://doi.org/10.2450/2011.0113-10.
Pfrepper C, Klamroth R, Oldenburg J, Holstein K, Eichler Hve ark. Emicizumab for the Treatment of Acquired Hemophilia A: Consensus Recommendations from the GTH-AHA Working Group. Hamostaseologie 2024; 44(6): 466-471 https://doi.org/10.1055/a-2197-9738.
Shima M, Amano K, Ogawa Y, Yoneyama K, Ozaki Rve ark. A prospective, multicenter, open-label phase III study of emicizumab prophylaxis in patients with acquired hemophilia A. J Thromb Haemost 2023; 21(3): 534-545 https://doi.org/10.1016/j.jtha.2022.10.004.
Hart C, Klamroth R, Sachs UJ, Greil R, Knoebl Pve ark. Emicizumab versus immunosuppressive therapy for the management of acquired hemophilia A. J Thromb Haemost 2024; 22(10): 2692-2701 https://doi.org/10.1016/j.jtha.2024.06.010.
Collins P, Baudo F, Knoebl P, Levesque H, Nemes Lve ark. Immunosuppression for acquired hemophilia A: results from the European Acquired Haemophilia Registry (EACH2). Blood 2012; 120(1): 47-55 https://doi.org/10.1182/blood-2012-02-409185.
Delgado J, Jimenez-Yuste V, Hernandez-Navarro F, and Villar A. Acquired haemophilia: review and meta-analysis focused on therapy and prognostic factors. Br J Haematol 2003; 121(1): 21-35 https://doi.org/10.1046/j.1365-2141.2003.04162.x.
Tiede A, Klamroth R, Scharf RE, Trappe RU, Holstein Kve ark. Prognostic factors for remission of and survival in acquired hemophilia A (AHA): results from the GTH-AH 01/2010 study. Blood 2015; 125(7): 1091-7 https://doi.org/10.1182/blood-2014-07-587089.
Percy C, Riddell A, Talks K, Anderson J, Cotton Sve ark. Laboratory investigation and clinical management of acquired coagulation factor inhibitors: A joint British Society for Haematology and United Kingdom Haemophilia Centre Doctors' Organisation Guideline. Br J Haematol 2026; 208(1): 67-82 https://doi.org/10.1111/bjh.70200.
Pardos-Gea J, Altisent C, Parra R, Vilardell-Tarres M, and Ordi-Ros J. Acquired haemophilia A. First line treatment with calcineurin inhibitors and steroid pulses: a 10-year follow-up study. Haemophilia 2012; 18(5): 789-93 https://doi.org/10.1111/j.1365-2516.2012.02772.x.
Obaji S, Rayment R, and Collins PW. Mycophenolate mofetil as adjunctive therapy in acquired haemophilia A. Haemophilia 2019; 25(1): e59-e65 https://doi.org/10.1111/hae.13658.
Liu W, Liu J, Xue F, Yang R, and Zhang L. Anti-CD38 antibody for refractory acquired hemophilia A. J Thromb Haemost 2023; 21(6): 1515-1518 https://doi.org/10.1016/j.jtha.2023.03.010.
Sallah S and Wan JY. Efficacy of 2-chlorodeoxyadenosine in refractory factor VIII inhibitors in persons without hemophilia. Blood 2003; 101(3): 943-5 https://doi.org/10.1182/blood-2002-07-2139.
Sborov DW and Rodgers GM. Acquired hemophilia a: a current review of autoantibody disease. Clin Adv Hematol Oncol 2012; 10(1): 19-27
