Nonkardiyak Cerrahi Sırasında Gelişen İntraoperatif Ventriküler Taşikardi: Altta Yatan Nadir Bir Neden Olarak Takotsubo Sendromu

Takotsubo kardiyomiyopatisi, akut koroner sendromu taklit eden ancak obstrüktif koroner arter hastalığı olmaksızın gelişen, geçici sol ventrikül sistolik disfonksiyonu ile karakterize bir sendromdur. Perioperatif dönemde görülmesi oldukça nadirdir ve jinekolojik cerrahi sırasında bildirilen olgular büyük ölçüde vaka sunumlarıyla sınırlıdır. Cerrahi stres, anesteziye bağlı sempatik aktivasyon ve katekolamin deşarjı temel tetikleyiciler olarak kabul edilmektedir. Bu olgu sunumunda, jinekolojik cerrahi sırasında gelişen ventriküler aritmi sonrasında Takotsubo kardiyomiyopatisi tanısı alan hastanın klinik seyri, tanısal yaklaşımı ve tedavi yönetimi ele alınacaktır. Hipertansiyon öyküsü bulunan 66 yaşındaki kadın hasta, jinekoloji bölümü tarafından elektif sakrospinöz ligament fiksasyonu (SSLF) ve anterior kolporafi (sistosel onarımı) planı çizilerek genel anestezi altında hasta operasyona alındı. Cerrahi sırasında hemodinamik instabiliteye yol açmayan 180 atım dakika (dk) hızında monomorfik sustained ventriküler taşikardinin monitörde izlenmesi üzerine anestezi bölümü tarafından intravenöz 5mg metoprolol uygulanarak hasta kardiyoloji bölümüne acil olarak danışıldı. Hemodinamisi stabil ve monitörize izlemde sinüs ritmi tespit edilen hastanın jinekolojik cerrahisi tamamlanarak post-op yoğun bakıma alındı. Hastanın elektrokardiyografisinde ritmi sinüs ritmi 90 atım dk hızında tespit edildi ve anteriyor derivasyonlarda T dalga negatifliği, bigemine ventriküler ekstra atımlar izlendi. Yapılan transtorasik ekokardiyografide sol ventrikül apeksinde ileri derecede hipokinezi, apikal balonlaşma ile sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %40 olarak tespit edildi. Troponin değeri yüksekliği de gözlenen hastaya ST elevasyonu olmayan miyokard enfarktüsü ön tanısıyla acil koroner anjiyografi yapıldı. Koroner anjiyografide non-kritik aterosklerotik plaklar saptandı, obstrüktif koroner arter hastalığı dışlandı. Bulgular doğrultusunda Takotsubo kardiyomiyopatisi tanısı konularak medikal tedavi düzenlendi. Sol ventrikül sistolik disfonksiyonu nedeniyle kılavuz bazlı kalp yetersizliği tedavisi başlandı ve hasta yoğun bakım izlemi sırasında ek aritmi veya dekompanzasyon gelişmeden taburcu edildi. Üç ay sonraki kontrolde ejeksiyon fraksiyonunun %55’e yükseldiği ve apikal balonlaşmanın düzeldiği görüldü. Sol ventrikül fonksiyonlarının düzelmesi üzerine kalp yetersizliği tedavisi yeniden değerlendirilirken, intraoperatif ventriküler taşikardi öyküsü nedeniyle beta bloker tedavisine antiaritmik amaçla devam edildi. Nonkardiyak cerrahi sırasında gelişen intraoperatif ventriküler taşikardi, troponin yüksekliği, apikal balonlaşma ve geçici sol ventrikül sistolik disfonksiyonu birlikteliğinde Takotsubo kardiyomiyopatisi ayırıcı tanıda mutlaka akılda tutulmalıdır. Özellikle postmenopozal kadın hastalarda beklenmeyen perioperatif aritmilerin varlığında erken ekokardiyografik değerlendirme ve obstrüktif koroner arter hastalığının ivedilikle dışlanması, doğru tanının konulmasını ve uygun tedavi stratejisinin zamanında uygulanmasını sağlamaktadır. Sunulan olgu, intraoperatif sustained monomorfik ventriküler taşikardinin nadir bir nedeni olarak Takotsubo sendromuna dikkat çekmekte ve multidisipliner yaklaşımla erken tanı ve tedavinin başarılı klinik sonuçlar açısından kritik önem taşıdığını vurgulamaktadır.

Takotsubo cardiomyopathy is a syndrome characterised by transient systolic dysfunction of the left ventricle, which mimics acute coronary syndrome but develops without obstructive coronary artery disease. Its occurrence during the perioperative period is quite rare, and cases reported during gynaecological surgery are largely limited to case reports. Surgical stress, anaesthesia-related sympathetic activation, and catecholamine discharge are considered the primary triggers. In this case presentation, the clinical course, diagnostic approach, and treatment management of a patient diagnosed with Takotsubo cardiomyopathy following ventricular arrhythmia during gynaecological surgery will be discussed. A 66-year-old female patient with a history of hypertension was scheduled for elective sacrospinous ligament fixation (SSLF) and anterior colporrhaphy (cystocele repair) by the gynaecology department and was taken to surgery under general anaesthesia. During the procedure, monomorphic sustained ventricular tachycardia at a rate of 180 beats per minute (bpm) was observed on the monitor, which did not cause haemodynamic instability. The anaesthesia team administered 5 mg of intravenous metoprolol and the patient was urgently referred to the cardiology department. The patient, who was monitored with stable haemodynamics and sinus rhythm detected on monitoring, underwent completion of gynaecological surgery and was transferred to intensive care post-operatively. The patient's electrocardiogram showed a sinus rhythm at a rate of 90 beats per minute, with T wave negativity in the anterior leads and ventricular extrasystoles observed in the bigeminy pattern. Transthoracic echocardiography revealed severe hypokinesia at the apex of the left ventricle, apical ballooning, and a left ventricular ejection fraction of 40%. Due to elevated troponin levels, the patient was taken for emergency coronary angiography with a preliminary diagnosis of myocardial infarction without ST elevation. Non-critical atherosclerotic plaques were detected in the coronary angiography; obstructive coronary artery disease was ruled out. Based on the findings, a diagnosis of Takotsubo cardiomyopathy was made, and medical treatment was arranged. Due to left ventricular systolic dysfunction, guideline-based heart failure treatment was initiated, and the patient was discharged during intensive care monitoring without any additional arrhythmia or decompensation occurring. At the three-month follow-up, it was observed that the ejection fraction had increased to 55% and apical ballooning had improved. As the left ventricular functions improved, the treatment for heart failure was re-evaluated, while beta-blocker therapy was continued for antiarrhythmic purposes due to a history of intraoperative ventricular tachycardia. Intraoperative ventricular tachycardia developing during non-cardiac surgery, elevated troponin levels, apical ballooning, and transient left ventricular systolic dysfunction should always be considered in the differential diagnosis of Takotsubo cardiomyopathy. Especially in postmenopausal women, the presence of unexpected perioperative arrhythmias warrants early echocardiographic assessment and prompt exclusion of obstructive coronary artery disease, ensuring accurate diagnosis and timely implementation of appropriate treatment strategies. The presented case highlights Takotsubo syndrome as a rare cause of intraoperative sustained monomorphic ventricular tachycardia and emphasises that early diagnosis and treatment through a multidisciplinary approach are critical for achieving successful clinical outcomes.