Karın Ağrısında Ayırıcı Tanı İlkeleri
Özet
Acil serviste karın ağrısı, hem başvuru sıklığı hem de geniş etiyolojik yelpazesi nedeniyle tanısal belirsizliğin en yoğun yaşandığı klinik problemlerden biridir. Önemli bir hasta grubunda spesifik bir organik neden saptanamaması (nonspesifik karın ağrısı) klinisyeni iki uç riskle karşı karşıya bırakır. Bir yandan hayatı tehdit eden tabloların tanısında gecikme olası iken diğer yandan gereksiz tetkik ve girişimlerle kaynak kullanımının artması riski söz konusudur. Bu bölüm, akut karın ağrısında ayırıcı tanıyı yönetilebilir ve güvenli hâle getirmek için kanıta dayalı, yapılandırılmış ve pratik bir yaklaşım çerçevesi sunmaktadır. Öncelik, hastanın stabilitesinin hızlı değerlendirilmesi ve “kırmızı bayrak” bulgularının (hemodinamik instabilite, belirgin taşikardi/hipotansiyon, mental durum değişikliği, ileri yaş, immünsüpresyon, antikoagülan kullanımı vb.) erken tanınmasıdır. Resüsitasyon ve tanısal süreç eş zamanlı yürütülmelidir. Ayırıcı tanının temeli, karın ağrısının patofizyolojisini anlamaya dayanır. Visseral, somatik (parietal) ve yansıyan ağrı paternlerinin ayırt edilmesi kolik paternin obstrüksiyon veya taş hastalıkları açısından değerlendirilmesi, “ağrı–muayene uyumsuzluğu” ise iskemi açısından uyarıcıdır ve kritik bir öneme sahiptir. Hedefe yönelik anamnez ve sistematik yapılan fizik muayene; ağrının başlangıcı, migrasyonu, eşlik eden semptomların zaman ile ilişkisi, gebelik olasılığı ve ekstraabdominal nedenlerin dışlanmasıyla birlikte yürütülmelidir. Laboratuvar testleri tanı koydurmaktan çok, ön tanıyı destekleyen araçlar olarak ele alınır. Görüntüleme stratejileri ise klinik senaryoya göre “doğru hastaya doğru yöntem” ilkesiyle planlanır. Ultrasonografi (USG) ve yatak başı USG (point of care ultrasonography, POCUS) seçilmiş durumlarda hızlı ve güvenli bir ilk basamak sağlarken kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT), nonlokalize/diffüz karın ağrısında yüksek tanısal kapsayıcılık sunar. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) / manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRKP) ise özellikle gebelik ve seçilmiş endikasyonlarda tamamlayıcı rol oynar. Klinik skorlar (özellikle apandisit için) karar vermeyi destekler ancak tek başına belirleyici değildir. Özel hasta gruplarında (yaşlı, gebe/üreme çağındaki kadın, immünsüprese, antikoagülan kullanan) tanısal eşiklerin düşürülmesi, seri muayene, kısa süreli gözlem, uygun taburculuk eğitimi ve yeniden başvuru kriterlerinin net verilmesi hasta güvenliğinin temel bileşenleridir. Son olarak, analjezinin tanıyı “maskelemediği”, aksine muayene kalitesini ve hasta konforunu artırdığı vurgulanarak, modern klinik yollar ve standart protokollerin tanısal verimi arttırıp, gereksiz tetkikleri azaltabileceği ortaya konulmaktadır.
Referanslar
Yew KS, George MK, Allred HB. Acute abdominal pain in adults: evaluation and diagnosis. Am Fam Physician. 2023 Jun;107(6):585-596.
Cervellin G, Mora R, Ticinesi A, et al. Epidemiology and outcomes of acute abdominal pain in a large urban Emergency Department: retrospective analysis of 5,340 cases. Ann Transl Med. 2016 Oct;4(19):362. doi:10.21037/atm.2016.09.10.
Macaluso CR, McNamara RM. Evaluation and management of acute abdominal pain in the emergency department. Int J Gen Med. 2012;5:789-797. doi:10.2147/IJGM.S25936.
Kaya E, Kuvandık G, Karakuş A. Acil serviste karın ağrısına yaklaşım. Jour Turk Fam Phy. 2018;9(2):59-67. Turkish. doi:10.15511/tjtfp.18.00259.
Tintinalli JE, Ma OJ, Yealy DM, Meckler GD, Stapczynski JS, Cline DM, et al., editors. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 9th ed. New York (NY): McGraw-Hill Education; 2020.
Walls RM, Hockberger RS, Gausche-Hill M, Erickson TB, Wilcox SR, editors. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 10th ed. Philadelphia (PA): Elsevier; 2023.
Silverio L. Abdominal pain. M4 Curriculum [Internet]. Society for Academic Emergency Medicine; [updated 2019 Sep; cited 2026 Jan 29]. Available from: https://www.saem.org/cdem/education/online-education/m4-curriculum/group-abdominal-pain
Mahadevan SV. Abdominal pain. In: Mahadevan SV, Garmel GM, editors. An Introduction to Clinical Emergency Medicine. 2nd ed. Cambridge (UK): Cambridge University Press; 2012. p. 139-152.
Coccolini F, Improta M, Sartelli M, et al. Acute abdomen in the immunocompromised patient: WSES, SIS-E, WSIS, AAST, and GAIS guidelines. World J Emerg Surg. 2021 Aug 9;16(1):40. doi:10.1186/s13017-021-00380-1.
Leppäniemi A, Tolonen M, Tarasconi A, et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J Emerg Surg. 2019 Jun 13;14:27. doi:10.1186/s13017-019-0247-0.
Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricciosa FM, et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2017 Jul 10;12:29. doi:10.1186/s13017-017-0141-6.
Perrone G, Sartelli M, Giuffrida M, et al. Management of intra-abdominal-infections: 2017 World Society of Emergency Surgery guidelines summary focused on remote areas and low-income nations. Int J Infect Dis. 2020 Oct;99:140-148. doi:10.1016/j.ijid.2020.07.046.
Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986 May;15(5):557-564. doi:10.1016/S0196-0644(86)80993-3.
Ohle R, O’Reilly F, O’Brien KK, Fahey T, Dimitrov BD. The Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic review. BMC Med. 2011 Dec 28;9:139. doi:10.1186/1741-7015-9-139.
Cartwright SL, Knudson MP. Diagnostic imaging of acute abdominal pain in adults. Am Fam Physician. 2015 Apr 1;91(7):452-459.
Expert Panel on Gastrointestinal Imaging. ACR Appropriateness Criteria® acute nonlocalized abdominal pain. J Am Coll Radiol. 2018 Nov;15(11 Suppl):S217-S231. doi:10.1016/j.jacr.2018.09.010.
Shaish H, Ream JM, Huang C, et al. Diagnostic accuracy of unenhanced computed tomography for evaluation of acute abdominal pain in the emergency department. JAMA Surg. 2023 Jul 1;158(7):e231112. doi:10.1001/jamasurg.2023.1112.
Blomerus S, Splinter TL, Gillis A, et al. Implementation of an acute abdominal pain diagnostic pathway in the emergency department. BMJ Open Qual. 2025 Aug 19;14(3):e003505. doi:10.1136/bmjoq-2025-003505.
Slagman A, Schenk L, Huscher D, et al. Management of non-traumatic abdominal pain in the emergency department: a multicentre, stepped-wedge, cluster-randomised trial. Lancet Reg Health Eur. 2025 Jun 26;55:101362. doi:10.1016/j.lanepe.2025.101362.
Kanani F, Messer N, Khalil M, et al. Effectiveness of standardized pain management protocols for acute abdominal pain in emergency departments: a systematic review and meta-analysis. J Emerg Med. 2025 Nov;78:132-153. doi:10.1016/j.jemermed.2025.07.027. Epub 2025 Jul 16.
Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;2011(1):CD005660. doi:10.1002/14651858.CD005660.pub3.
Referanslar
Yew KS, George MK, Allred HB. Acute abdominal pain in adults: evaluation and diagnosis. Am Fam Physician. 2023 Jun;107(6):585-596.
Cervellin G, Mora R, Ticinesi A, et al. Epidemiology and outcomes of acute abdominal pain in a large urban Emergency Department: retrospective analysis of 5,340 cases. Ann Transl Med. 2016 Oct;4(19):362. doi:10.21037/atm.2016.09.10.
Macaluso CR, McNamara RM. Evaluation and management of acute abdominal pain in the emergency department. Int J Gen Med. 2012;5:789-797. doi:10.2147/IJGM.S25936.
Kaya E, Kuvandık G, Karakuş A. Acil serviste karın ağrısına yaklaşım. Jour Turk Fam Phy. 2018;9(2):59-67. Turkish. doi:10.15511/tjtfp.18.00259.
Tintinalli JE, Ma OJ, Yealy DM, Meckler GD, Stapczynski JS, Cline DM, et al., editors. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 9th ed. New York (NY): McGraw-Hill Education; 2020.
Walls RM, Hockberger RS, Gausche-Hill M, Erickson TB, Wilcox SR, editors. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 10th ed. Philadelphia (PA): Elsevier; 2023.
Silverio L. Abdominal pain. M4 Curriculum [Internet]. Society for Academic Emergency Medicine; [updated 2019 Sep; cited 2026 Jan 29]. Available from: https://www.saem.org/cdem/education/online-education/m4-curriculum/group-abdominal-pain
Mahadevan SV. Abdominal pain. In: Mahadevan SV, Garmel GM, editors. An Introduction to Clinical Emergency Medicine. 2nd ed. Cambridge (UK): Cambridge University Press; 2012. p. 139-152.
Coccolini F, Improta M, Sartelli M, et al. Acute abdomen in the immunocompromised patient: WSES, SIS-E, WSIS, AAST, and GAIS guidelines. World J Emerg Surg. 2021 Aug 9;16(1):40. doi:10.1186/s13017-021-00380-1.
Leppäniemi A, Tolonen M, Tarasconi A, et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J Emerg Surg. 2019 Jun 13;14:27. doi:10.1186/s13017-019-0247-0.
Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricciosa FM, et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2017 Jul 10;12:29. doi:10.1186/s13017-017-0141-6.
Perrone G, Sartelli M, Giuffrida M, et al. Management of intra-abdominal-infections: 2017 World Society of Emergency Surgery guidelines summary focused on remote areas and low-income nations. Int J Infect Dis. 2020 Oct;99:140-148. doi:10.1016/j.ijid.2020.07.046.
Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986 May;15(5):557-564. doi:10.1016/S0196-0644(86)80993-3.
Ohle R, O’Reilly F, O’Brien KK, Fahey T, Dimitrov BD. The Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic review. BMC Med. 2011 Dec 28;9:139. doi:10.1186/1741-7015-9-139.
Cartwright SL, Knudson MP. Diagnostic imaging of acute abdominal pain in adults. Am Fam Physician. 2015 Apr 1;91(7):452-459.
Expert Panel on Gastrointestinal Imaging. ACR Appropriateness Criteria® acute nonlocalized abdominal pain. J Am Coll Radiol. 2018 Nov;15(11 Suppl):S217-S231. doi:10.1016/j.jacr.2018.09.010.
Shaish H, Ream JM, Huang C, et al. Diagnostic accuracy of unenhanced computed tomography for evaluation of acute abdominal pain in the emergency department. JAMA Surg. 2023 Jul 1;158(7):e231112. doi:10.1001/jamasurg.2023.1112.
Blomerus S, Splinter TL, Gillis A, et al. Implementation of an acute abdominal pain diagnostic pathway in the emergency department. BMJ Open Qual. 2025 Aug 19;14(3):e003505. doi:10.1136/bmjoq-2025-003505.
Slagman A, Schenk L, Huscher D, et al. Management of non-traumatic abdominal pain in the emergency department: a multicentre, stepped-wedge, cluster-randomised trial. Lancet Reg Health Eur. 2025 Jun 26;55:101362. doi:10.1016/j.lanepe.2025.101362.
Kanani F, Messer N, Khalil M, et al. Effectiveness of standardized pain management protocols for acute abdominal pain in emergency departments: a systematic review and meta-analysis. J Emerg Med. 2025 Nov;78:132-153. doi:10.1016/j.jemermed.2025.07.027. Epub 2025 Jul 16.
Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;2011(1):CD005660. doi:10.1002/14651858.CD005660.pub3.
