Chiari Malformasyonu Cerrahisinin Komplikasyonları
Özet
Tıbbi tedaviye yanıt vermeyen, klinik olarak semptomatik ve Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) bulgularıyla korele olan Chiari malformasyonu hastalarının temel tedavi yaklaşımı cerrahi müdahaledir. Chiari cerrahi tedavidesindeki amaç, posterior fossa bölgesindeki basıyı ortadan kaldırarak, BOS dolaşımını yeniden restore ederek klinik ve radyolojik semptom ve bulgularının iyileşmesidir. Nöroşirurji pratiğinde, Chiari malformasyonu cerrahi tedavisi genellikle yüksek oranda tatmin edici sonuçlar vermektedir (1). Bu amaçla güncel en yaygın kullanılan cerrahi tedavi seçenekleri minimal invazif dural çizilmeli duraplastisiz ile araknoid korumalı duraplastili posterior fossa dekompresyon teknikleridir. Geleneksel duraplastili posterior fossa dekompresyonu (PFDD) cerrahi tekniğinde, kranioservikal bölgedeki duramaterın genişletilmesiyle yapay bir sisterna magna oluşturulur. Böylece, BOS akımının restorasyonu sağlanarak hem klinik hem de radyolojik semptomlarda iyileşme elde edilir. Ancak geleneksel PFDD cerrahi tekniği, BOS fistülü, menenjit ve psödomeningosel gibi komplikasyon risklerini de beraberinde getirebilir (2).
Literatürde son yıllarda, Chairi cerrahisinde geleneksel açık cerrahi tekniğine alternatif olarak minimal invazif duratomi ve endoskopik gibi cerrahi girişimler kulanılmaktadır. Endoskopik teknikler, minimal invaziv olmaları nedeniyle yara iyileşmesinin hızlanması, enfeksiyon riskinin azalması ve hastanede yatış süresinin kısalması gibi avantajlara sahiptir (3). Bununla birlikte, endoskopik yaklaşımlar daha sınırlı görüş alanı ve tekniğin kanama kontrolü zorluklar nedeniyle özellikle kompleks olgularda daha az tercih edilmektedir.
Her cerrahi yöntemin kendine özgü avantajları, dezavantajları ve komplikasyonları vardır. Örneğin, duraplasti yapılan cerrahiler, BOS akımını düzeltmede oldukça etkili olmakla birlikte, duraya müdahale edilmesi nedeniyle enfeksiyon, BOS kaçağı ve yara iyileşme problemleri gibi erken dönem komplikasyonlara yol açabilir. Duratomi gibi duraplastisiz yaklaşımlar, komplikasyon risklerini azaltırken; ancak hem klinik semptomatik düzelme hem de radyolojik MRG bulgularındaki iyileşme oranlarının daha düşük olmasıyla birlikte nüks oranlarının daha yüksek olabileceği unutulmamalıdır (4,5,6,7,8).
Bu kompleks malformasyonun cerrahi tedavi yöntem seçimi, hastanın klinik nörolojik semptomları, radyolojik MRG bulguları ve cerrahi ekibin deneyimi gibi birçok faktöre bağlıdır. Bu nedenle, her hasta için bireyselleştirilmiş bir cerrahi tedavi seçeneği planlaması oldukça önemlidir. Cerrahi komplikasyonları oluş zamanına göre peroperarif, erken postoperatif veya geç postoperatif olarak sınıflandırılabilir. Duraplastili Chiari dekompresyon ameliyatlarında peroperatif dönemde karşılaşılabilecek ciddi komplikasyonlardan biri kanamadır (9). Özellikle posterior fossanın dura materinde yer alan oksipital sinüs, duraplasti sırasında kanama açısından risk oluşturabilir. Dura insize edilirken venöz sinüsün klemplenerek bağlanması veya bipolar koter ile koagüle edilmesi, kontrol edilemeyen kanamaların önlenmesi açısından kritik öneme sahiptir. Aksi takdirde, yoğun venöz kanamalar cerrahi alanın görüşünü engelleyerek, cerrahi sürenin uzamasına ve kan kaybına neden olmakta hastanın güvenliğini tehlikeye atabilir.
Referanslar
Arnautovic A, Splavski B, Boop FA, Arnautovic KI. Pediatric and adult Chiari malformation Type I surgical series 1965-2013: a review of demographics, operative treatment, and outcomes. J Neurosurg Pediatr. 2015;15(2):161-177. doi:10.3171/2014.10.PEDS14295
Atchley TJ, Alam Y, Gross E, et al. Incidence and management of postoperative pseudomeningocele and cerebrospinal fluid leak after Chiari malformation type I decompression. Neurosurg Focus. 2023;54(3):E8. doi:10.3171/2022.12.FOCUS22631
Staribacher, D., Feigl, G. C., Britz, G., & Kuzmin, D. (2023). Fully endoscopic posterior fossa decompression for Chiari malformation type I: illustrative case. Journal of neurosurgery. Case lessons, 6(17), CASE23216. https://doi.org/10.3171/CASE23216
Bhimani AD, Esfahani DR, Denyer S, et al. Adult Chiari I Malformations: An Analysis of Surgical Risk Factors and Complications Using an International Database. World Neurosurg. 2018;115:e490-e500. doi:10.1016/j.wneu.2018.04.077)
Ene CI, Wang AC, Collins KL, et al. Expansile duraplasty and obex exploration compared with bone-only decompression for Chiari malformation type I in children: retrospective review of outcomes and complications. J Neurosurg Pediatr. 2020;27(1):1-8. Published 2020 Oct 30. doi:10.3171/2020.6.PEDS20376
Zhao JL, Li MH, Wang CL, Meng W. A Systematic Review of Chiari I Malformation: Techniques and Outcomes. World Neurosurg. (2016) 88:7–14. doi: 10.1016/j.wneu.2015.11.087.
Hankinson T, Tubbs RS, Wellons JC. Duraplasty or not? An evidence-based review of the pediatric Chiari I malformation. Childs Nerv Syst. (2011) 27(1):35–40. doi: 10.1007/s00381-010-1295-7.
Klekamp J, Batzdorf U, Samii M, Bothe HW. The surgical treatment of Chiari I malformation. Acta Neurochir (Wien). (1996) 138(7):788–801. doi: 10.1007/BF01411256.
Tochigi S, Isoshima A, Ohashi H, et al. Preoperative assessment of dominant occipital sinus in patients with Chiari malformation type I: anatomical variations and implications for preventing potentially life-threatening surgical complications. J Neurosurg. 2022;138(2):540-549. Published 2022 Jul 8. doi:10.3171/2022.5.JNS212973
Black S, Ockert DB, Oliver WC Jr, Cucchiara RF. Outcome following posterior fossa craniectomy in patients in the sitting or horizontal positions. Anesthesiology. 1988;69(1):49-56. doi:10.1097/00000542-198807000-00008
Balasa, A., Kunert, P., Dziedzic, T. et al. Comparison of dural grafts and methods of graft fixation in Chiari malformation type I decompression surgery. Sci Rep 11, 14801 (2021). https://doi.org/10.1038/s41598-021-94179-4
Yahanda AT, Simon LE, Limbrick DD. Outcomes for various dural graft materials after posterior fossa decompression with duraplasty for Chiari malformation type I: a systematic review and meta-analysis. J Neurosurg. 2021;135(5):1356-1369. Published 2021 Apr 9. doi:10.3171/2020.9.JNS202641
Cools MJ, Quinsey CS, Elton SW. Chiari decompression outcomes using ligamentum nuchae harvest and duraplasty in pediatric patients with Chiari malformation type I. J Neurosurg Pediatr. 2018;22(1):47-51. doi:10.3171/2018.1.PEDS17670
Perrini, P., Lorenzini, D., Vercelli, A., Perrone, A., & Di Carlo, D. T. (2023). Post-Operative Complications after Foramen Magnum Decompression with Duraplasty Using Different Graft Materials in Adults Patients with Chiari I Malformation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of clinical medicine, 12(10), 3382. https://doi.org/10.3390/jcm12103382
Parker SL, Godil SS, Zuckerman SL, et al. Comprehensive assessment of 1-year outcomes and determination of minimum clinically important difference in pain, disability, and quality of life after suboccipital decompression for Chiari malformation I in adults. Neurosurgery. 2013;73(4):569-581. doi:10.1227/NEU.0000000000000032
Menger, R., Connor, D. E., Jr, Hefner, M., Caldito, G., & Nanda, A. (2015). Pseudomeningocele formation following chiari decompression: 19-year retrospective review of predisposing and prognostic factors. Surgical neurology international, 6, 70. https://doi.org/10.4103/2152-7806.156632
Zarrin D, Goel K, Kim WJ, Holly LT, Batzdorf U. Chiari Type I Revision Decompressive Surgery Indications and Operative Technique: Experience in a Large Adult Cohort. World Neurosurg. 2024;185:e1074-e1085. doi:10.1016/j.wneu.2024.03.026
Silva, A., Thanabalasundaram, G., Wilkinson, B., Tsermoulas, G., & Flint, G. (2020). Experience with revision craniovertebral decompression in adult patients with Chiari malformation type 1, with or without syringomyelia. British Journal of Neurosurgery, 36(6), 750–755. https://doi.org/10.1080/02688697.2020.1823935
Shankar, A., Johny, M., Vadekkatt Sambhukumar, P., & Ayyappan Kutty, S. (2023). Symptomatic Cerebellar Ptosis After Wide Foramen Magnum Decompression for Chiari I Malformation. Cureus, 15(3), e35635. https://doi.org/10.7759/cureus.35635
Camino Willhuber, Gaston O.; Bosio, Santiago T.; Puigdevall, Miguel H.; Halliburton, Carolina; Sola, Carlos A.; Maenza, Ruben A.. Craniocervical spinal instability after type 1 Arnold Chiari decompression: a case report. Journal of Pediatric Orthopaedics B 26(1):p 80-85, January 2017. | DOI: 10.1097/BPB.0000000000000346
McLaughlin MR, Wahlig JB, Pollack IF. Incidence of postlaminectomy kyphosis after Chiari decompression. Spine (Phila Pa 1976) 1997; 22:613–617.
Lam FC, Irwin BJ, Poskitt KJ, Steinbok P. Cervical spine instability following cervical laminectomies for Chiari II malformation: a retrospective cohort study. Childs Nerv Syst 2009; 25:71–76.
Hoffman CE, Souweidane MM. Cerebrospinal fluid-related complications with autologous duraplasty and arachnoid sparing in type I Chiari malformation. Neurosurgery. 2008;62:156–60. doi: 10.1227/01.neu.0000317387.76185.ac.
Tubbs RS, Beckman J, Naftel RP, Chern JJ, Wellons JC, 3rd, Rozzelle CJ, et al. Institutional experience with 500 cases of surgically treated pediatric Chiari malformation Type I. J Neurosurg Pediatr. 2011;7:248–56. doi: 10.3171/2010.12.PEDS10379. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
Alfieri A, Pinna G. Long-term results after posterior fossa decompression in syringomyelia with adult Chiari Type I malformation. J Neurosurg Spine. 2012;17(5):381-387. doi:10.3171/2012.7.SPINE12272
